今年2月，该女士孩子因流感并发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。

5天后，该女士向保险公司申请理赔，但友邦方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据严重心肌炎的定义，需满足“心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；及被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动”这三项条件。该女士孩子显然不满足该要求。

对于身故案例，赔偿标准则是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以该女士只能获退还3年保费1.38万，而不是理赔50万。

身故退还保费这一规定实际依据《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”

法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。

为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

该女士因不满该理赔决定，选择向律师求助。后因律师的介入和舆论发酵，负责此案的律师在社交媒体上表示，此案已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦向界面新闻表示，友邦最初的拒赔有一定合同依据，但太机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险的条款对“心肌炎”限定条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。从情理上和从医学的规律上，都有不当之处。”

陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好的参照模板进行后续同样类似赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。

 “该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题这个问题在司法实践上也普遍地存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病基本在理赔时候都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”陈禹彦表示。

谁在抬高心脑血管疾病理赔门槛？

心脑血管疾病是中国 “头号健康杀手”， 根据中国国家卫生健康委员会及世界卫生组织（WHO）数据，心脑血管疾病（包括脑卒中、冠心病、高血压性心脏病等）占全国总死亡人数的45%以上，远超其他疾病。

然而从保险公司的理赔报告中，却可以发现恶性肿瘤才是最大的重疾赔付原因。恶性肿瘤占重疾险理赔70%以上，心脑血管疾病占15%-20%。

其原因在于，癌症赔付优势在于“确诊即赔”，而心脑血管疾病常因生存期条款导致实际赔付率降低。